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Anspruchsberechtigter / Kontaktadresse:
____________________________________________________________________________ (Name, Vorname)
____________________________________________________________________________
(Straße, Hausnummer)
____________________________________________________________________________ (PLZ, Ort)
____________________________________________________________________________
(Telefon, Fax, e-Mail, Handy usw.)
Eintragung (Adresse oder Chiffre): . . . . . . . . . . . .geboren: (Monat, Jahr): . . . . . . . . . . .
Grundstück:
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____________________________________________________________________________ (Lage der Immobilie, evtl. Blattnummer)
Größe: .......ha .........ar ............qm Art:
Verkaufsinteresse (ja/nein): ...................
Sonstige Beschreibung, Bemerkungen usw:
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